Formulaire en ligne

ATEDCQ

450, rue Heriot
Drummondville, Québec
J2B 1B5

Téléphone : (819) 477-0881
Télécopie : (819) 477-2156
Courriel : atedcq@cgocable.ca
 

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Courriel :

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votre situation
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* Faites votre chèque à l'ordre de : ATEDCQ.
* Bien vouloir téléphoner avant de vous rendre au bureau.
 
 
 

Dans le but de mieux connaître nos membres, veuillez nous indiquer le nom de la ou des personnes autistes ou présentant un trouble envahissant du développement.

Premier enfant

Nom  :

 

Date de naissance :

Sexe :

Diagnostic :

École fréquentée :

   
Deuxième enfant

Nom  :

 

Date de naissance :

Sexe :

Diagnostic :

École fréquentée :

 

Autres informations :

* Pour les membres "famille", prière de nous indiquer le nom des deux parents S.V.P. Merci !
 
Important : Vous ne serez pas inscrit comme membres tant que nous n'auront pas reçu le montant correspondant à votre situation.

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